Neurologopeda Świdnica

Zamówienie

’.”\r\n”;
$headers .= 'Reply-To: ’ . $_POST[’u_name’]. ’ <' . $_POST['u_email']. '>’.”\r\n”;
$headers .= 'Return-Path: ’ . $_POST[’u_name’]. ’ <' . $_POST['u_email']. '>’.”\r\n”; // these two to set reply address
$headers .= „Message-ID: <".time()." TheSystem@".$_SERVER['SERVER_NAME'].">„.”\r\n”;
$headers .= „X-Mailer: PHP v” . phpversion() . „\r\n”; // These two to help avoid spam-filters

$subject = 'Zamówienie ze strony WWW.’;
$message = 'Detale.

Dane zamawiającego:
’ . $_POST[’u_name’] . ’
’ . $_POST[’u_email’] . ’
’ . $_POST[’u_phone’] . ’

Dane zmarłego:
’ . $_POST[’d_name’] . ’
z d. ’ . $_POST[’d_nee’] . ’
ur. ’ . $_POST[’d_birth’] . ’
zm. ’ . $_POST[’d_death’] . ’

Cmentarz: ’ . $_POST[’cmentarz’] . ’
Rodzaj grobu: ’ . $_POST[’rodzaj’] . ’
Usługa STANDARD ’ . $_POST[’usluga’] . ’
Data ’ . $_POST[’data_uslugi’] . ’

Usuwanie mchów, niwelowanie śladów po rdzy lub po parafinie – ’ . $_POST[’box1′] . ’
Konserwacja powierzchni – ’ . $_POST[’box2′] . ’
Dodatkowy znicz – ’ . $_POST[’box3′] . ’

Wiązanka z żywych kwiatów: ’ . $_POST[’box4′] . ’
Rodzaj – ’ . $_POST[’z_rodzaj’] . ’
Ilość – ’ . $_POST[’z_ile’] . ’

Wiązanka ze sztucznych kwiatów: ’ . $_POST[’box5′] . ’
Rodzaj – ’ . $_POST[’sz_rodzaj’] . ’
Ilość – ’ . $_POST[’sz_ile’] . ’

Świąteczny stroik na Wielkanoc / Boże Narodzenie – ’ . $_POST[’box6′] . ’
Porządkowanie grobu bezpośrednio po pogrzebie – ’ . $_POST[’box7′] . ’

Przesłanie pocztą potwierdzenia wykonania usługi: ’ . $_POST[’box8′] . ’
’ .
$_POST[’mail_ulica’] . ’ ’ . $_POST[’mail_dom’];

if(isset($_POST[’mail_apt’]) AND $_POST[’mail_apt’] != ”) $message .= '/’.$_POST[’mail_apt’];

$message .= ’
’ . $_POST[’mail_kod’] . ’ ’ . $_POST[’mail_city’] . ’

Zakup i ustawienie chryzantem w doniczce – ’ . $_POST[’box9′] . ’

Uwagi: ’ .
$_POST[’uwagi’] . ’

Upoważnienie:
upoważniam Pana Jarosława Kawałkę do uzyskania informacji dot. lokalizacji grobu u administratora cmentarza.’;

mail($email_to, $subject, $message, $headers);

echo ’

Zamówienie zostało wysłane.

W ciągu 24h od chwili przesłania zamówienia otrzymają Państwo e-mail z potwierdzeniem zamówienia.

Dziękujemy!

’;
$disp_form = 'nope’;
}
}

if($disp_form == 'ok’) {
?>

W ciągu 24h od chwili przesłania zamówienia otrzymają Państwo e-mail z potwierdzeniem zamówienia.

Sposób płatności – przedpłata na rachunek bankowy wskazany w treści potwierdzenia zamówienia

* Te pola są wymagane

 

Dane zamawiającego
Imię i nazwisko * Pole wymagane

’;
?>

Adres e-mail * Pole wymagane

’;
?>

Telefon Dane zmarłego:
Imię i nazwisko * Pole wymagane

’;
?>

Nazwisko rodowe Data urodzenia * format: RRRR-MM-DD
Pole wymagane

’;
?>

Data śmierci * format: RRRR-MM-DD
Pole wymagane

’;
?>

 

Cmentarz * Pole wymagane

’;
?>

Rodzaj grobu *
Pole wymagane

’;
?>

Usługa: STANDARD />
Planowana data usługi * format: RRRR-MM-DD
Pole wymagane

’;
?>

 

Usługi dodatkowe

*/ ?>

Świąteczny stroik na Wielkanoc / Boże Narodzenie – (w polu uwagi wpisz nr stroika z zakładki promocja)
/> Usuwanie mchów, niwelowanie śladów po rdzy lub po parafinie
/> Konserwacja powierzchni środkiem, który zapobiega wchłanianiu brudu i wody w głąb powierzchni oraz chroni powierzchnie przed zarysowaniami
/> Dodatkowy znicz
/> Wiązanka z żywych kwiatów:

Rodzaj kwiatów Ilość kwiatów /> Wiązanka ze sztucznych kwiatów

Rodzaj kwiatów Ilość kwiatów /> Świąteczny stroik na Wielkanoc / Boże Narodzenie
/> Porządkowanie grobu bezpośrednio po pogrzebie
/> Przesłanie pocztą dwóch zdjęć potwierdzających wykonanie usługi

Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod Miasto /> Zakup i ustawienie chryzantem w doniczce
Uwagi



 

Upoważnienie: upoważniam Pana Jarosława Kawałkę do uzyskania informacji dot. lokalizacji grobu u administratora cmentarza.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *